הטיפול בפצעים בשבת (1)

פרק ראשון – פצעים שיש בהם חשש זיהום

במאמרים הקרובים נעסוק בס”ד בנושא מצוי שהלכותיו מרובות ואינן מוכרות דיין – הטיפול בפצעים בשבת. ישנם סוגים שונים של פצעים, וחומרתם מבחינה רפואית משתנה ותלוי בגורמים רבים, וכך גם היחס ההלכתי לגביהם. במאמר זה נדון בפצעים שיש בהם חשש סכנה מחמת זיהום.

לכך נקדים שתי נקודות חשובות כלליות:

חום גבוה במיוחד

ראשית, לפעמים אחת האינדיקציות לזיהום היא חום גבוה. יש לדעת, כי גם ללא אבחנה של המחלה, חום גבוה במיוחד גורם לכך שהחולה ייחשב מיד “חולה שיש בו סכנה” שמחללים עליו את השבת, ויש לפנות מיד לרופא, גם אם נדרש לשם כך לטלפן או לנסוע בשבת. הסיבה לכך היא שחום גבוה במיוחד עלול להעיד על זיהום שמסכן את כלל הגוף. לכן, גם במידה שניתן להוריד את החום באמצעות משככי כאבים אין הדבר משנה את היחס ההלכתי – מותר לחלל על החולה את השבת.^[1]

בהקשר זה, אצל ילדים או קשישים, אפילו חום שאינו גבוה במיוחד מהווה חשש לסכנה ומחללים עליהם את השבת, כמו שכתבו רבותינו החזון איש (אורח חיים סימן נט, ד) והגר”מ פיינשטיין (אגרות משה אורח חיים חלק א סימן קכט), וכן גם לגבי מי שסובל ממחלה בריאות וכדומה, שרגיל לחשוש מכל עליית חום עקב מצבו המיוחד (שם).

כאבים פנימיים עזים

שנית, לגבי כאבים כאינדיקציה למחלה משמעותית, כתב השולחן ערוך (סימן שכח, ג): “כל מכה של חלל דהיינו מהשינים ולפנים, ושינים עצמם בכלל, מחללין עליה את השבת; ודוקא שנתקלקל אחד מהאברים הפנימים מחמת מכה או בועה וכיוצא בזה, אבל מיחושים אין נקראים מכה”. על כך כתב הביאור הלכה, שנראה מדברי השולחן ערוך, שכאב כשלעצמו אינו נחשב “מכה” ואין לדון בו סכנה (כלומר, לדוגמא מה יבשה כואבת במיוחד אך שאין בה חשש מפגיעה משמעותית), אך בכל מקרה צריך להתחשב בשאלה האם הכאב הזה מבשר על הימצאות מחלה פנימית מסוכנת:

“ומכל מקום אפשר לומר, דאם כאיב ליה טובא באחד מאברים הפנימיים, ומסופק לו שמא נתקלקל שם באיזה דבר, ואין שם רופא בעיר לשאול,^[2] דמותר לחלל שבת וליסע אחר רופא”.

לכן, למשל חולה שחש כאב עז בעומק גרונו, שלא אובחן עדיין, מאחר שיש חשש למכה של חלל – כלומר מחלה פנימית, ואחת האפשרויות היא שהתפתחה אצלו מורסה (Absces) בעקבות תהליך דלקתי, כגון שמתקשה להוזיז את צווארו, מחללין עליו את השבת בכדי לברר את סיבת מחלתו ולטפל בה. כיוצא בזה בכאב עז בכליות, ואין צריך לומר כאב עז בחזה שעלול לבשר על אירוע לבבי.

כעת ניגש לגופו של ענין – הטיפול בפצעים שיש בהם חשש זיהום. כתב השולחן ערוך (סימן שכח, ז):

“מחללין שבת על כל מכה שנעשית מחמת ברזל, ועל שחין הבא בפי הטבעת, ועל סימטא והוא הנקרא פלונקר”ו בלע”ז, ועל מי שיש בו קדחת חם ביותר או עם סימור”.

חתכים

כידוע, חתך שנגרם על ידי מתכת המזוהמת בחלודה עלולה לגרום לזיהום חמור. מצב כזה הוא סכנה ומחללים עליו את השבת. אמנם, בימינו, רוב ככל האנשים מוגנים מהשפעת הזיהום באמצעות חיסון טטנוס, ולכן די בניקוי של הפצע ובחבישה מקומית.^[3] במידה שאין חיסון כזה, מחללים את השבת בכדי לפנות לסיוע רפואי שיכלול ניקוי של הפצע,^[4] הסרה כירורגית של הרקמות הפגועות, וטיפול אנטיביוטי. במידה שיש צורך, מזריקים גם זריקת טטנוס דחופה.^[5]

מכה יבשה

מכה שאינה פוצעת את העור, אף אם היא קשה ומכאיבה (כגון שנסגר החלון או הדלת על ידו וכדומה), בדרך כלל אינה גורמת לזיהום, וכל עוד אין חשש לפגיעה חמורה אין לחלל את השבת אפילו אם נצרר הדם והתנפח העור.^[6]

מורסה (furuncle)

בתוך דבריו מתייחס השולחן ערוך גם ל”סימטא והוא הנקרא פלונקר”ו בלע”ז”. זהו למעשה “פרונקל” (furuncle) – זיהום תת עורי, כתוצאה מדלקת. עלולה להצטבר מוגלה ורקמות מתות. מכיוון שהתהליך הדלקתי עמוק, הטיפול המקומי אינו יעיל ויש לטפל באנטיביוטיקה. כשהפורונקל הופך למורסה, עם פלוקטואציה (Fluctuation) במרכז (כלומר שמרכז הפצע הופך להיות רך למגע ומלא במוגלה), יש לנקז את המוגלה על ידי חתך.

בשולחן ערוך בסעיף ו’ וסעיף ט’ ביאר, שלמרות שמחלה שמהווה סכנה לאיבר מסויים דינה שונה מסכנה לכל הגוף (עיין פרטי הדין בסימן שכח, יז), מכל מקום ישנם איברים (כמו גב היד, או העיניים) שמחלה בהם עלולה לסכן את כל הגוף. על פי זה מדגיש המשנה ברורה (ס”ק מ”ט), שלא באיברים אלו בלבד, אלא:

“הוא הדין כיוצא בזה בשאר האברים, אם הרופא אומר שאם לא ירפאו האבר יוכל לבוא לפקוח נפש, הרי הוא כשאר חולי שיש בו סכנה”.

לכן, כל מחלה באחד האיברים, שיש לחשוש שתגרום סכנה לכל הגוף, מחללים עליה את השבת לרפאותה.

אף שבשולחן ערוך מבואר ש”סימטא” דינה כמכה שיש בה סכנה, אין זו הוראה גורפת כלל. למעשה, ברוב המקרים פורונקל אינו מהווה כל סכנה, למרות האדמימות, הכאב והנפיחות. זאת למעט המקרים הבאים בהם מחללים את השבת מיד:

1. פורונקל גדול.
2. פורונקל פנימי, ואפילו קטן, מן השפתיים ולמעלה, המלווה בחום.
3. פורונקל שנמשך ממנו כעין חוט אדום.
4. פורונקל בבלוטות הלימפה – סמוך למפרקת, בצוואר, בבית השחי, או במפשעה.^[7]

במקרים אלו פונים מיד לטיפול רפואי ועושים כל הנדרש בכדי לנקז את המוגלה ולחטא את הפצע. ביתר המקרים בהם המורסה אינה מסוכנת, עדיין לפעמים ללא טיפול יתפתח מצב סכנה, או שנגרם כאב עז. בשולחן ערוך (סעיף כח) נפסק:

“המפיס שחין בשבת כדי להרחיב פי המכה, כדרך שהרופאים עושים שהם מתכוונים ברפואה להרחיב פי המכה, הרי זה חייב משום מכה בפטיש שזו היא מלאכת הרופא; ואם הפיסה כדי להוציא ממנה הליחה שבה, הרי זה מותר”.

הלכה מפורסמת זו היא אבן יסוד בהלכות שבת, ומתקיימים סביבה דיונים נרחבים באשר למלאכות בונה ומכה בפטיש,[8] ולגדרי דבר שאינו מתכוין. לענייננו, חשובים דבריו של השו”ע בסיפא, שבמידה שכוונת פציעת המורסה היא לשם ניקוז הליחה בלבד, ולא לצורך יצירת פתח קבוע לניקוז מתמשך או להכנסת אויר, הדבר מותר.

מקור הדין הוא בשבת ק”ז ע”א, שם מבואר החילוק בין כשכוונתו “לעשות לה פה” לבין כשכוונתו “להוציא ליחה”. רש”י מפרש: “אם לעשות לה פה – בתוספתא תני הכי: אם לקולפה ולעשות לה פה, כדרך שרופאים של עכשיו עושין, דמתקן לה פתח. חייב – משום בונה פתח, או משום מתקן כלי, מה לי לתקן מכה, מה לי לתקן כלי. ואם להוציא לחה – של עכשיו, ואינו חושש אם תחזור ותסתום מיד. פטור – ומותר, דאין כאן תיקון, ורבנן נמי לא גזור בה שבות, משום צערא”.

לפי זה, רק כשמדובר בפצע שדי בניקוב המורסה בכדי לנקז את המוגלה כולה מיד הדבר מותר, אך בפורונקל מצוי מאוד שמייצרים מעין פתח קבוע שדרכו אט אט מתנקזת המוגלה באופן מתמשך, ואף מתקינים סוג של תחבושת שתשמור על הפתח פתוח, וזה אסור בשבת מדאורייתא, שהרי “חושש אם תחזור ותסתום מיד”, לכן אם כוונתו לעשות כן – הדבר אסור בהחלט.

ואם טוען שאין זה כוונתו אלא רק רוצה לנקז חלק מהמוגלה בכדי להקל על ייסוריו, משום שהמוגלה לוחצת על העור, מעיקר הדין הדבר מותר, אך כתב המגן אברהם (ס”ק ל”ב), בשם האגודה, שעדיף לעשות כן על ידי עכו”ם, ופירש המחצית השקל, שהכוונה היא שלפעמים אף שחושב שאינו מתכוון לייצר פתח קבוע, מכל מקום יהיה נוח לו שכך יקרה, ולכן אף שמעיקר הדין הדבר מותר עדיף לעשות כן על ידי נכרי, וכך פסק המשנה ברורה (ס”ק פ”ח).[9]

מבחינת האיסור להוציא דם בשבת, יש להבחין בין דם הבלוע בבשר, שהוצאתו כרוכה במלאכות חובל ומפרק, לבין דם שכבר נפרד מן הבשר ומעורב במוגלה. לכן, אף שמותר לפצוע את המורסא בכדי לנקז את הליחה אפילו אם יש מעט דם המעורב בה, אין ללחוץ על הפצע עמוקות, מאחר שבכך יופרש גם הדם הבלוע בבשר.

---

[1] שמירת שבת כהלכתה (פרק לב סעיף יא) בשם הגרש”ז אויערבאך. הדבר נכון בכל מקרה של חום גבוה במיוחד, בלי קשר לנוכחות פצע, כל עוד לא נקבע על ידי רופא סיבת החום. מובן, שבמקרה של מחלה שכבר אובחנה על ידי הרופא, והיא מטופלת, כגון על ידי אנטיביוטיקה, אלא שעדיין החום גבוה, הדין שונה, מאחר שהחום הגבוה אינו חולי שיש בו סכנה כשלעצמו, אלא רק מתוקף מה שהוא מבשר על חשש ממחלה מסוכנת שדורשת ניתוח או טיפול מיידי אחר; לכן מעמדו של החולה במקרה כזה ייקבע על פי המחלה עצמה ולא על פי מדד החום. אמנם, אם החום גבוה במיוחד ואינו מצליח להורידו באמצעות תרופות, יש לחשוש מהתייבשות ותופעות לוואי אחרות ומותר לפנות לעזרה רפואית.

[2] מה שכתב הביאור הלכה שזה במקרה שאין רופא בעירו לשאול, דע שבשו”ת אגרות משה (ח”א סי’ קל”א), ובשו”ת ציץ אליעזר (חי”ג סי’ נ”ה ונ”ו) כתבו שאפילו אם יש רופא בעירו רשאי לנסוע לעיר אחרת בכדי שיראה אותו רופא מומחה יותר או רופאו האישי.

[3] זאת בחתך שטחי, אמנם אם מדובר בחתך עמוק שפגע בוריד – וכל שכן בעורק – וגורם דימום, מחללין את השבת בכדי לעצור את הדימום.

[4] אם די בשפיכת חומר חיטוי, עדיף הדבר, ואם יש צורך, אפשר להשתמש במטלית מבד סינתטי, ואם אין די בכך, מותר להשתמש בצמר גפן ספוג נוזלים (שמירת שבת כהלכתה פל”ה, ב).

[5] בשמירת שבת כהלכתה (שם, מ”א) כתב שלפעמים ניתן לדחות את זריקת הטטנוס במספר שעות, ונפקא מינה אם הוא סמוך לצאת השבת. כמובן על פי חוות דעת של הרופא בלבד.

[6] פסת”ש שכח, יט.

[7] סעיפים אלו מבוססים על חוות דעת רפואית שהביא בשמירת שבת כהלכתה פרק לב סעיף יא.

[8] השולחן ערוך הלך בהלכה זו בדרכו של הרמב”ם שפירש את המלאכה מצד מכה בפטיש. רש”י פירש שהאיסור הוא משום בונה פתח או משום תיקון כלי. ישנה מחלוקת ראשונים מסועפת בנידון – ואין זה מקומה.

[9] ואם אין נכרי ומאד מצטער, לכל הפחות יקפיד לנקוב את המינימום הנדרש בכדי שתצא המוגלה הלוחצת ביותר.