הטיפול בפצעים בשבת (2)

פרק שני – הטיפול בפצעי כוויה בשבת

במאמר הקודם התחלנו לעסוק בנושא הטיפול בפצעים בשבת. כאמור שם, ישנם סוגים שונים של פצעים, וחומרתם מבחינה רפואית משתנה ותלוי בגורמים רבים, וכך גם היחס ההלכתי לגביהם. במאמר הקודם עסקנו בפצעים שיש בהם חשש של זיהום וסקרנו את הלכות הטיפול בהם בשבת. במאמר זה נעסוק בטיפול בכוויות ובפצעיהן.

כוויה היא בחלק מהמקרים אירוע לא נעים אך שאינו מסוכן, ובחלק מהמקרים היא עלולה להיחשב כסכנה. בכדי להבין את ההלכה בנוגע לטיפול בכוויות בשבת נקדים רקע כללי על כוויות, דרגות החומרה שלהן, ודרכי הטיפול הבסיסיות.

את חומרתה של הכוויה מודדים על פי עומקה ועל פי השטח שלה. עומק הכוויה מחולק לשלש דרגות.

העור מורכב משלש שכבות מרכזיות. האפידרמיס, שהיא השכבה החיצונית, הדרמיס – גוף העור, והחלק העמוק יותר, ההיפודרמיס (תת-העור).

בכוויה מדרגה ראשונה נפגע האפידרמיס בלבד. פגיעה זו גורמת לבצקת ואדמימות.

בכוויה מדרגה שניה האפידרמיס נפגע באופן מלא, ויופיע אודם ושלפוחיות, בנוסף לכאב חזק. השלפוחיות יופיעו בתוך מספר שעות. בדרגה זו מתרחשת פגיעה ב- Corium (השכבה הקרנית). כאשר החלק החיצוני בלבד של השכבה הקרנית נפגע, הכוויה מוגדרת שטחית, ובמידה שהפצע לא הזדהם יתרחש ריפוי מלא בתוך כשבועיים (בעוד שבדרגה הראשונה הכאבים יחלפו בתוך כשלשה ימים והריפוי יתמשך בין חמישה לעשרה ימים). במידה שהכוויה עמוקה יותר, אך צבעה עדיין אדום, קיים חשש רב יותר לזיהום משני, וישנן פגיעות אפשריות נוספות, כגון איבוד נוזלים או השפעה מטבולית. ההחלמה מסובכת יותר, ונמשכת כחודש ימים.

כוויה מדרגה שלישית חודרת את כל השכבה הקרנית ואף עמוק יותר. הרקמה הפגועה מתה וצבעה חום-לבן או שחור. עקב היסתמות כלי הדם אין אודם או לובן על פני הגלד של הכוויה.

חומרת הכוויה נמדדת גם על פי שטחה. קיימות מספר שיטות למדידת שטח הכוויה. חשוב גם מיקום הכוויה, מכמה סיבות. הפגיעה התפקודית עלולה להיות חמורה יותר כשמדובר בפגיעה בפנים או בידיים. המחלה עלולה להיות חמורה יותר כאשר מדובר בפגיעה במערכת הנשימה או בכווייה כתוצאה מחומר כימי.

לכווייה שהתרחשה בשטח גוף רחב ובעומק רב ישנן השלכות רוחב. כתוצאה מפגיעת חום חזקה ברקמות, נפגעים כלי הדם הדולפים מלחים, מים ומולקולות שונות (אל מחוץ לגוף, כנוזל בשלפוחית או כבצקת), המורידים את נפח הפלזמה בדם. כתוצאה מכך יורדת תפוקת הלב. תהליך זה אופייני ל-24 השעות הראשונות לאחר הכווייה, כאשר קצב איבוד הנוזלים מהיר יותר בשעות הראשונות. לתהליך זה עלולות להיות השפעות רב מערכתיות חמורות.

כוויות חמורות פוגעות גם במערכת המטבולית של הנפגע, וכן במערכת החיסון שלו.

הגורם הפוגע העיקרי בכוויה הוא החום, ולכן עוצמת הפגיעה תלויה ברמת החום. הוא חודר אל העור הדק, ועלול לגרום להרס חלקי של העור העבה. לכן הפעולה הראשונה שיש לבצע היא קירור אזור הפגיעה באמצעות מים קרים או קרח. הקירור ימנע את המשך הפגיעה המתקדמת, יחייה תאים שנפגעו ויקל על הכאבים.

למניעת הזיהום, בכוויות מדרגה ראשונה ושניה די בחבישה סגורה וסופגת, ואין צורך בטיפול נוסף. הפצעים יתרפאו בס”ד ספונטנית. אך בכוויות מדרגה שלישית יש צורך בטיפול משמעותי יותר, שלא נפרט אותו כאן.

כוויה כתוצאה מאש עלולה להיות מלווה גם בנזקים משאיפת עשן. כך גם בחשיפה לחומר כימי עלולה להיות פגיעה במערכת הנשימה מלבד כוויה על פני העור.

ומבחינה הלכתית:

כוויה מדרגה ראשונה אינה מביאה את הנפגע לדרגה של חולה שאין בו סכנה, ולכן אסור לטפל בו בתרופות. די בקירור השטח על ידי מים קרים זורמים. כוויה מדרגה שניה מסוכנת יותר, ומותר לקרוע את בגדיו של הנפגע בכדי לחשוף במהירות את הכוויה ולקרר אותה במים קרים. מותר גם להניח קרח על פני הכוויה. מותר לכסות את הכוויה בתחבושת לטיפול בכוויות או בגזה.

לגבי משחות, הנה יש בזה חשש איסור ממרח. אף שדעת המגן אברהם (סימן שט”ז ס”ק כ”ד) להקל במריחת דבר שנספג, כמו רוק בקרקע, ויש שלמדו מדבריו היתר גם לגבי משחות, מכל מקום יש אומרים שבדבר שזהו דרך השימוש בו גם המגן אברהם אוסר, ולמעשה יש מקילים יותר ויש מחמירים, ואין בידינו להכריע בנידון זה (עיין שש”כ ח”א פרק לג בשם החזו”א והגרש”ז, וע”ע יביע אומר חלק ד או”ח סימן כח אות יג), מה גם שישנו פיתרון פשוט שיעץ הגרש”ז אויערבאך (שש”כ פרק לג סעיף יד והערה ע’): ניתן להוציא את המשחה מן השפופרת, למשוך אותה על פני התחבושת, מבלי למרוח אותה, ואז מותר להדק את התחבושת על פני הכוויה, אף על פי שבכך נמרחת התחבושת היטב על פני הפצע, משום שזהו ממרח כלאחר יד, וגם המלאכה אינה צריכה לגופה, משום שאינו מתכוון להחליק את המשחה ולהשוותה (שזהו עיקר מלאכת ממחק), אלא רק שהמשחה תתפשט בכל שטח הכווייה, ומלאכה שאינה צריכה לגופה מותרת לחולה שאין בו סכנה.

פיזור אבקה, או שימוש בחומרי חיטוי נוזליים שנועדו למניעת זיהום, מותר. כפי שכתבנו במאמר הקודם, עדיף לשפוך את הנוזל ישירות על הפצע. אם יש צורך בכך יכול להשתמש בצמר גפן או במגבון לח מבלי לטבול אותם בחומר המחטא לפני השימוש בהם, אלא לאחר שישפוך את החומר המחטא על הפצע, ינקה אותו אחר כך עם המטלית, וזאת מחשש סחיטה. ואם יכול להשתמש לצורך כך במטלית מבד סינתטי שאין בו חשש סחיטה – הדבר עדיף.

בכוויה מדרגה שניה עמוקה יותר, או על פני שטח רב יותר, וכל שכן בכוויה מדרגה שלישית, או כוויה במקומות רגישים כמו פנים, כף יד או פרקים, וכן בכוויה בקרב ילדים או קשישים, מחללים עליהם את השבת לפנות מיד לרופא, כי כאמור לעיל, יש בכוויות אלו משום סכנה.

בכלל חולה שיש בו סכנה בתחומים אלו נמנה גם מי ששאף עשן רב, שיש לפנותו מיד לטיפול בבית החולים, וכן מי שבעקבות שהייה מרובה בשבת ספג מכת שמש.[1]

ניקוז של שלפוחית שנוצרה כתוצאה מכוויה – ראה מאמרנו בשבוע שעבר.

כריתה של עור פגוע – ככלל, אסור לתלוש עור המחובר לגוף בשבת, בין בכלי, בין ביד ובין בשיניים, כפי שכתב הביאור הלכה (סימן שמ, ב) בשם הט”ז (סוף סימן של”ו), ובשו”ע (סימן שכח, לא) מצינו שציצין שהם כמין רצועות דקות שפירשו מעור האצבע סביב הציפורן, “אם פרשו רובן כלפי מעלה ומצערות אותו, להסירן ביד, מותר; בכלי, פטור אבל אסור. לא פרשו רובן, ביד, פטור אבל אסור; בכלי, חייב חטאת. ופירש”י: כלפי מעלה, כלפי ראשי אצבעותיו; ור”ת פ’ דהיינו כלפי הגוף; וצריך לחוש לשני הפרושים”. והלכה זו אינה ברורה להלכה, כי רבו בה הדעות והחילוקים, ולכן כתבו הפוסקים (משנ”ב ס”ק צ”ז, ערוך השלחן סעיף מ”א) להימנע מלתלוש שום פיסת עור שתלויה בגוף בכל מקום, אפילו אם היא עומדת ליפול.[2]

אמנם, לצורך טיפול בכוויה קשה שהנפגע נחשב חולה שיש בו סכנה, אם לדעת הרופא אי הסרת חלק מהעור הפגוע עלולה לגרום לזיהום, יתכן שיש להתיר את הסרתו, ובפרט אם הוא מדולדל (וראה הערה 2).

כתוצאה מכך שכוויות קשות אינן פוגעות רק באזור הכוויה אלא גם משפיעות על התצרוכת האנרגטית של החולה, שהיא גבוהה הרבה יותר מן הממוצע, וכן ההתייבשות האופיינית לחולה שעבר כוויה קשה, היא סיבה לכך שאם חוות הדעת של הרופא היא שהנפגע זקוק לאכילה ושתיה מוגברים ואינו יכול לצום, מותר לו לאכול ולשתות ביום הכיפורים, וכל שכן בשאר צומות, כפי הצורך.

יצויין, כי במקרים של כוויות קשות לעיתים יש צורך בהשתלה של עור בכדי למנוע זיהורים ואיבוד של נוזלים וחלבונים (העור המושתל נדחה לאחר כשבועיים, אך במשך שבועיים אלו הוא מגן על אזור הפגיעה, ולאחר מכן אפשר להתחיל בהצמחה של עור עצמי בשיטות שונות). כיום לא קיים עדיין עור מלאכותי ברמה טובה מספיק, ועור אדם הוא האופציה הטובה ביותר לצורך זה. לעיתים ניתן לקחת עור מהחולה עצמו (כמו עור מהירך או מהשוק), אך לעיתים אין אפשרות כזאת.

לכן, במצב שמוגדר סכנה, מותר לקחת עור מן המת בכדי לכסות את הכוויה לצורך הצלת החולה (נשמת אברהם יו”ד סימן שמט ס”ק ג’). והתירו גם לשמור עור ממתים לשמירה במאגר עור לטיפול בחולים אף על פי שאינם בפנינו, כיון שכוויות שכיחות כל העת כתוצאה מתאונות דרכים, תאונות עבודה, או אירועים ביתיים. רבה של ירושלים הגר”ש משאש זצ”ל כתב על כך מאמר נרחב בתחומין ז’ (עמ’ 193), ועיין גם מאמרו של הרב שאול ישראלי. מועצת הרבנות הראשית החליטה שאין להתיר שימור של יותר מחמישים עורות לצורך זה.

[1] לגבי שימוש בתכשירים למניעת נזקי השמש, ראה מאמרנו לפרשת שופטים תשפ.

[2] ובמקום צער המיקל לתלוש פיסת עור שנתלשה ברובה משתי הצדדים ואינה מחוברת אלא באמצע, אם עושה כן ביד או בשן ולא בכלי, יש לו על מה לסמוך.